نـموذج طلب خروج من المنزل
طلب تصريح خروج من المنزل رقم ( )
زوجتي الحبيبة؛؛؛؛؛؛؛
إنا زوجك الموقع أدناه، و اسمي هو -------------------------------------------
أرجو منكم موافقتكم الكريمة على طلب تصريح خروجي من المنزل في
يوم: ----------- الموافق --- / --- / ---- من الساعة ------ إلى الساعة ------
وذلك للأسباب التالية:-
1- ----------------------------------------------------------------------------
2- ----------------------------------------------------------------------------
3- ----------------------------------------------------------------------------
كما أتعهد لكم بصفتكم السلطة العليا بالمنزل بالعودة في الوقت المحدد حسب التصريح
متحملاً أية عقوبة تنص عليها لائحة العقوبات أدناه.
التوقيع ( الزوج ) --------------------------
خاص للاستعمال الرسمي ( الزوجة فقط )
بعد الإطلاع على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من زوجنا الحبيب
وبالنظر إلى مبررات الخروج أعلاه، وملف زوجنا الحبيب، ولائحة العقوبات أدناه
أمرنا نحن الزوجة ----------------------وبصفتنا السلطة الداخلية العليا للمنزل بالاتي:
¦بالموافقة على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من زوجنا الحبيب
¦ بعدم الموافقة على طلب تصريح الخروج للأسباب التالية:-
r لسريان تنفيذ البند رقم ( ) من لائحة العقوبات أدناه
rلطلبنا منه الجلوس عند الأطفال عند خروجنا من المنزل
r نظراً لتجاوزه الحد الأعلى من التصاريح r لمخالفته لأوامرنا
r مزاجنا هذا اليوم ليس مؤهل للسماح بخروج زوجنا r لأناقته الزائدة عن اللزوم عند الخروجالتوقيع ( الزوجة ) : ----------------------- التاريخ --- / --- / ------ هـ لائحة العقوباتبند 1 – نوم انفرادي وبدون عشاء ولمدة ( ) يوم
بند 2 – قطع المصروف اليومي ولمدة ( ) يوم
بند 3– حرمان من الحقوق الزوجية ولمدة ( ) يوم
بند 4 – منع المكالمات الهاتفية في المنزل ولمدة ( ) يوم
بند 5– العبوس صباحاً والتكشير مساءً ولمدة ( ) يوم
بند 6 – سحب الجوال واللاب توب ولمدة ( ) يوم
بند 7- توصيل الأطفال من وإلى المدرسة ولمدة( ) يوم
بند 8 – زيارة أم الزوجة يومياً ولمدة ( ) يوم
بند 9 – المنع من مشاهدة القنوات الفضائية ( المستقبل + LBC ) ويلزم مشاهدة القناة السودانية ولمدة ( ) يوم 
موضوع: طلب خروج من المنزل .. للمتزوجيـن فقط 
13/5/2009, 21:18
